Wina lekarza w kontekście błędu w sztuce lekarskiej

Jak zostało to nadmienione na winę składają się czynniki obiektywny, czyli naruszenie funkcjonujących przepisów lub zasad, które z kolei wynikają z zasada wiedzy lekarskiej oraz ten subiektywny, przez który należy rozumieć niedbalstwo, okoliczność stwierdzenia umyślnego działania lub zaniechania bądź wreszcie niedochowanie należytej staranności. Co istotne obydwa wskazane elementy pojęcia winy w danym przypadku muszą zostać stwierdzone równocześnie.

Jak wskazuje się w literaturze prawniczej, dotyczącej tego zagadnienia jak i w judykaturze należy rozróżnić pojęcie winy mającej źródło w samej technice lekarskiej czyli takiej związanej m.in. z brakami wiedzy lekarza, brakiem zachowania odpowiedniej ostrożności w zachowaniu, wreszcie niedbalstwem, nieuwagą czy też niezręcznością oraz winę, która nie wiąże się z techniką medyczną, czyli polegającą m.in. na naruszeniu praw pacjenta do uzyskania informacji na temat procesu leczenia,    nie udzieleniu informacji o istniejącym ryzyku i możliwych skutkach zabiegu, nieuzasadnionemu pozostawieniu pacjenta bez opieki, rozpoczęciu zabiegu zbyt ryzykownego w zestawieniu z zamierzonymi pozytywnymi skutkami, wykonaniu niepotrzebnej operacji lub zabiegu itp. Za winę lekarza należy również uznać uniemożliwienie – poprzez działanie lub bierną postawę lekarza – podjęcia przez pacjenta właściwego leczenia, które albo dałoby szansę wyleczenia lub zwiększyłoby szansę na przeżycie, które to działania polegają na wykazaniu się brakiem należytej staranności w postępowaniu, dopuszczeniem się błędu podczas diagnozy w sytuacji nie posiadania odpowiedniej wiedzy w tym względzie bądź niezbędnych badań wstępnych, a także brakiem odpowiedniej wiedzy o istniejącym ryzyku oraz skutkach operacji czy alternatywnym sposobie leczenia.

Należy podkreślić, że w oparciu o funkcjonujące w trym zakresie przepis a w szczególności w oparciu o art. 4 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty na lekarzu ciąży obowiązek wykonywania zawodu w oparciu o wskazania aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej, wszelkie dopuszczalne i możliwe metody i środki zapobiegania a także z należytą starannością. Co istotne zupełnie elementarne wymagania jakie ciążą na lekarzu to konieczność zapewnienia, aby jego postępowanie odpowiadało standardom lekarskim jednak to kryterium nie jest wystarczające, ponieważ wymagania względem lekarza wskazują na konieczność zachowania staranności wyższej niż przeciętna biorąc pod uwagę charakter przeprowadzanych zabiegów i możliwe do wystąpienia skutki, które nierzadko są przecież nieodwracalne. Stąd jeśli lekarzowi będzie można udowodnić, iż w danej sytuacji mógł zrobić więcej niż przewidują standardy będzie stanowiło to podstawę do sformułowania zarzutu winy. Do powstania odpowiedzialności lekarza w rozumieniu art. 415 k.c. bądź placówki medycznej za działania/brak działania lekarza w rozumieniu art. 430 k.c. będzie wystarczył każdy stopień winy, nawet najmniejszy czyli sprowadzający się do niedbalstwa - culpa levissima. Należy podkreślić, że nieważna jest każda forma umownego ograniczenia odpowiedzialności lekarza do określonego stopnia winy w rozumieniu art. 58 § 2 k.c. Co oczywiste zgodnie z zasadami procedury cywilnej ewentualną winę lekarza pacjent w oparciu o art. 6 k.c. musi udowodnić. W kontekście powyższego należy wskazać, że w oparciu o art. 227 k.p.c. przedmiotem takiego dowodu mogą stanowić fakty istotne dla rozstrzygnięcia sprawy, ale co charakterystyczne dla tego typu spraw sąd może niekiedy w oparciu o art. 231 k.p.c. przyjąć winę w oparciu o zasadę domniemania faktycznego w sytuacji braku istnienia dowodu przeciwnego, co znajduje odzwierciedlenie w ukształtowanym w tej mierze orzecznictwie np. w wyroku SN z 17 maja 2007 roku III CSK 429/06.

Za błąd w sztuce lekarskiej należy uznać działanie bądź zaniechanie lekarza w zakresie diagnozy i terapii niezgodnej z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym, co od wielu lat znajduje odzwierciedlenie w orzecznictwie sądowym. Błąd należy rozumieć jako pewną kategorię obiektywną, która stanowi zupełnie odrębny od wszelkich cech indywidualnych i zdolności danego lekarza a także od okoliczności, w jakich przeprowadza on zabieg bądź operację. Błąd jest obiektywnym składnikiem winy i nie przesądza w całości o odpowiedzialności lekarza bądź placówki medycznej, ponieważ ustalenie tejże winy jest możliwe dopiero wówczas, gdy stwierdzono także wystąpienie składnika subiektywnego winy danego lekarza, co zostało uwypuklone w treści wyroku SN z 8 grudnia 1970 sygn. akt II CR 543/70. Błąd w sztuce lekarskiej w większości przypadków należy jednak wiązać z brakiem wiedzy lekarza, której odpowiedni zasób ów powinien posiadać, niedokonaniu właściwych badań wstępnych bądź nazbyt powierzchownych lub pospiesznych, które z kolei decydują o postawieniu wadliwej diagnozy, błędnym odczytaniu rentgenogramu, dokonaniu wyboru niewłaściwej metody leczenia, nieprzeprowadzeniu konsultacji z odpowiednimi profesjonalistami a zatem stanowi skutek przyczyn zawinionych przez lekarza. W literaturze prawniczej i lekarskiej funkcjonują rozmaite podziały błędów medycznych. Zwykle wskazuje się na błąd diagnostyczny, terapeutyczny i rokowania. Najdotkliwszy jest błąd diagnostyczny, ponieważ decyduje on w rezultacie o całym przebiegu leczenia, a z jego popełnieniem często wiążą się nieodwracalne skutki. Charakteryzuje się on tym, iż albo dochodzi do mylnego rozpoznania nieistniejącej choroby bądź na nie zdiagnozowaniu faktycznej choroby pacjenta co w konsekwencji prowadzi do pogorszenia jego stanu zdrowia. Należy podkreślić, że pojęcie błędu sztuki lekarskiej należy traktować wąsko i trzeba odróżniać od niego wszelkie niedopatrzenia i niedociągnięcia mające charakter organizacyjny, techniczny czy też administracyjny, które wyrządzają szkody pacjentom w postaci błędnej identyfikacji chorego, względem którego przeprowadzono operację, pozostawieniu ciał obcych w polu operacyjnym, jak również wszelkie pomyłki czyli np. dokonanie transfuzji krwi nieprawidłowej grupy, zaaplikowanie niewłaściwego leku. Podkreślić należy, że często jest to rażące niedbalstwo, którego można by uniknąć poprzez dochowanie należytej staranności i dodatkowo, którego w żaden sposób nie można łączyć z wiedzą lekarską.

W kontekście powyższego na uwagę zasługuje treść wyroku SA w Poznaniu z dnia 23 listopada 2006 r. sygn. akt I Aca 561/06, który dotyczył zagadnienia winy lekarza za niezastosowanie odpowiedniego leczenia i w którego tezie wskazano,    że w razie ugryzienia przez kleszcza wina placówki medycznej polega na niezastosowaniu w ramach profilaktyki podczas pierwszego kontaktu z poszkodowanym antybiotykoterapii o szerokim zakresie działania i niewykonaniu diagnostyki mikrobiologicznej jak i histopatologicznej. W przedmiotowej sprawie wskazano na liczne nieprawidłowości diagnostyczne oraz terapeutyczne, które negatywnie wpłynęły na cały proces leczenia małoletniej pacjentki i w konsekwencji spowodowały powstanie stanu, który zagrażał jej życiu, pomimo tego, że lekarze dokładali starań w jej leczeniu. W tego typu sprawach sam fakt stwierdzenie błędu w sztuce lekarskiej nie stanowi jeszcze podstawy do stwierdzenia odpowiedzialności lekarza lub placówki medycznej, gdyż niezbędnym jest ustalenie wskazywanego wyżej subiektywnego składnika winy, co często sprawia trudność zwłaszcza w ramach procesów z zakresu błędów medycznych. Jako przyczynę błędu często wskazuje się niedbalstwo bądź niedołożenie należytej staranności w postępowaniu, niedokonanie właściwych badań wstępnych i analiz, badania pospieszne bądź zbyt powierzchowne a także brak konsultacji ze specjalistami. Za niezwykle szkodliwy z punktu widzenia pacjenta należy uznać błąd diagnostyczny, ponieważ jego rezultatem jest nieprawidłowe leczenie lub jego zaniechanie. Powszechnie przyjmuje się, ze prawidłowo przeprowadzona diagnoza powinna składać się z dwóch etapów. W pierwszej kolejności należy zebrać wszystkie istotne okoliczności i fakty dotyczące pacjenta w postaci przeprowadzenia wywiadu lekarskiego, zapoznania się z ogólnym stanem zdrowia pacjenta oraz historią poprzednich chorób będących w związku. Drugi etap to analiza faktów, czyli dokonanie określenia i oceny choroby, przeprowadzenie konsultacji z innymi lekarzami, konieczność dokonania dodatkowych badań, jeśli okaże się to konieczne. Wskazana procedura wymaga staranności ze strony lekarza natomiast druga wiedzy i doświadczenia. Dopuszczenie się uchybień na każdym etapie wskazanych procedur może doprowadzić do błędów diagnostycznych. Błąd terapeutyczny zachodzi zaś w razie wyboru nieprawidłowej metody lub sposobu leczenia, nieprawidłowo przeprowadzonej operacji, dokonania zabiegu pomimo przeciwwskazań lekarskich, zaniechania bądź zbyt późnego podjęcia leczenia a także zastosowania niewłaściwych leków.

W ramach analizowanej sprawy sąd uznał winę lekarzy, wskazując, iż nie zastosowali oni niezwłocznie antybiotykoterapii o znacznym zakresie działania, która miała stanowić ochronę przed inwazją wielobakteryjną, wirusową, pierwotniakową jaką przenoszą kleszcze. Ponadto nie przeprowadzono diagnostyki mikrobiologicznej oraz histopatologicznej,  co uniemożliwiło wcześniejsze wykrycie pokleszczowego zakażenia spowodowanego kilkoma patogenami i nie wdrożono właściwego leczenia. Sąd uznał za niewłaściwe przedłużenie leczenia powódki na oddziale ogólnopediatrycznym, na którym pacjentka była narażona na stały kontakt z innymi dziećmi cierpiącymi na różne choroby a także fakt nieprzeniesienia pacjentki do innej placówki medycznej, w której można było odizolować pacjentkę i przekazać pod opiekę personelu mającego większe doświadczenie w postępowaniu z chorymi o zwiększonym ryzyku zachorowania. Wszystkie wskazane zarzuty należało uznać           za słuszne w kontekście charakteru zakażenia, którego źródłem było ukąszenie kleszcza. Należy podnieść, że powódka była leczona w specjalistycznym dziecięcym z.o.z. oraz w Akademii Medycznej stąd stwierdzić należy, że możliwości leczenia pacjentki były znacznie większe niż w małym mieście a zatem wymagania względem personelu medycznego musiały być zwiększone.

Sąd przyjął odpowiedzialność szpitala w oparciu o art. 430 k.c. a zatem odpowiedzialność za podwładnego. Na skutek zmiany od 1999 roku charakteru prawnego publicznych placówek medycznych oraz nowelizacji kodeksu cywilnego z dnia 1 września 2004 roku zasadniczą podstawę odpowiedzialności zakładów leczniczych stanowi art. 415 k.c. oraz art. 430 k.c., a niekiedy art. 429 k.c. a zatem przewidziano reżim odpowiedzialności na zasadzie winy (art. 415 k.c.), za winę podwładnego (art. 430 k.c.) oraz za winę wyborze (art. 430 k.c.). Należy wskazać, że w obecnym stanie prawnym lekarz jest podwładnym szpitala mimo niewątpliwej niezależności w zakresie leczenia a zatem działa na rzecz zakładu leczniczego jednak nie jest powiązany żadnym stosunkiem prawnym z pacjentem.

Co istotne, w przedmiotowej sprawie Sąd Apelacyjny zwiększył wysokość zadośćuczynienia dla powódki ze 150.000zł na 250.000zł, ponieważ stwierdził, że dopiero ta wyższa kwota będzie stanowiła tę odpowiednią kwotę w rozumieniu art. 445 § 1 k.c. i spełniającą postulat rzeczywistej wartości ekonomicznej w odniesieniu do doznanej przez powódkę krzywdy. Pomimo faktu, iż kwestia kwoty odpowiedniej za doznane cierpienia fizyczne i moralne jest de facto obiektywnie „niewymierzalna” to okoliczność, iż małoletnia powódka doznała poważnych cierpień, stwierdzony został 50% uszczerbek na zdrowiu, okres pobytu w szpitalu był bardzo długi, nastąpił rozstrój zdrowia i wystąpiły problemy z samooceną i samoakceptacją powódki wobec skali negatywnych doznań i przeżyć oraz pozostały szpecące blizny należy uznać, że kwota zasądzona przez sąd z tytułu zadośćuczynienia za doznaną szkodę w postaci cierpień fizycznych i krzywdy moralnej nadal należy uznać za zbyt małą i nieproporcjonalną do skali poniesionej przez małoletnią powódkę szkody.

W tym miejscu warto wskazać, iż uznaje się za bardzo pozytywną tendencję przy orzekaniu przez sądy do nie powoływania się przez nie przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia na przyjęte w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 24 czerwca 1965 roku kryterium „aktualnych warunków i przeciętnej stopy życiowej” a opieranie się przez sądy przy każdorazowym rozpatrywaniu konkretnej sprawy na indywidualnej ocenie stanu faktycznego oraz skali poniesionej przez konkretnego powoda krzywdy przy jednoczesnym uwzględnieniu skali doznanych cierpień, ocenie stanu zdrowia powoda i prognoz na przyszłość. Aktualnie przywołane kryterium ma wyłącznie charakter uzupełniający i pomocniczy i nie może stanowić decydującego argumentu uzasadniającego nie przyznanie określonej kwoty zadośćuczynienia za doznaną krzywdę.